Hastanemizin onkoloji bölümü, bu süre içerisinde 6000’den fazla kanserli hastanın ışın tedavilerini yapmış, ayrıca birçok hastanın da teşhislerinin konması çalışmalarını, ameliyat ve ilaç tedavilerini gerçekleştirmiştir. Onkolojik açıdan, tüm bilimsel gelişmeleri izleme ve yeni yeni oluşan teknolojik olanakları da hastalarımızın hizmetine sunmaya çalışmaktayız. Bu bağlamda, radyasyon onkolojisi departmanımıza modern bir Lneer Akseleratör aygıtı ilave ediyoruz. Son gelişmelere paralel olarak Konformal Radyoterapi yapabileceğimiz IGRT (Image Guided Radiation Therapy) sistemi de lineer akseleratörümüzle birlikte çalışmaya başlayacaktır. Bunların yanı sıra, minyatür High-Dose-Rate kaynaklar içeren son model bir Afterloading Brakiterapi aygıtı da devreye girmektedir. Tüm bu aygıtların yüksek verimde ve duyarlılıkta çalışmasını sağlayacak olan 3-D (üç boyutlu) kompüterize tedavi planlama sistemi, yeni dozimetri cihazları ve su fantomları ile modern bir simülatör aygıtı da donamımıza ekleniyor. Böylece en ileri teknoloji ile çalışacak olan deneyimli ekibimiz, hastalarımıza çok daha yüksek kalitede gerçekleşecek tedavi olanakları sunabilecektir. Modern ışın tedavisinin gerektirdiği tüm alt yapı donanımına sahip hastanemiz, klinik onkolojinin getirdiği cerrahi, medikal onkoloji olanakları, teşhise yardımcı klinik, biyokimyasal, radyolojik, endoskopik ve patolojik anatomik birimlerimizin işbirliği ile eksiksiz bir kanser hastanesi niteliğine kavuşmuştur. Hizmete girecek olan Brakiterapi ve Lineer Akseleratör aygıtlarımızın kanser tedavisindeki katkılarını özetlemek gerekmektedir. BRAKİTERAPİ 1-Brakiterapinin tarifi: Günümüzde uygulanan modern ışınlama yöntemleri ile büyük grup altında toplanabilir. Uzaktan ışın gönderilerek yapılan yönteme External radyoterapi veya Tele radyoterapi denir. Bunun için elektrik enerjisi kullanarak, yüksek enerjili iyonizan ışın üreten lineer akseleratörler imal edilmiştir. Ayrıca aynı amaç için kullanılan ve ışın kaynağı olarak kobalt-60 veya sezyum -137 gibi radyoaktif izotoplar içeren teleterapi aygıtları bulunmaktadır. Işınlamanın çok kısa mesafeden, adeta doku ile iç içe yapılmasına ise Brakiterapi denmektedir. Bu iki tedavi yönteminin aralarındaki farkı belirtmek amacıyla, İsveçli tanınmış bir radyoterapist olan Gösta Forssel (1876-1950), 1931’de Teleterapi ve Brakiterapi terimlerini teklif etmiştir. Brakiterapi; eski Grekçe kısa anlamında kullanılan Braki kelimesi ile tedavi anlamındaki Terepia’nın birleşmesinden oluşan birleşik bir kelimedir. Tıp literatüründe kısa mesafeden yapılan ışın tedavisi anlamında kullanılmaktadır. Bazı merkezlerin kullandığı Plesioterapi terimi ve Fransız ekolünün Curie ailesine atfen tercih ettiği Küriterapi terimi de brakiterapi ile eş anlamlı olarak değerlendirilmelidir. 2-Brakiterapinin Amaç ve Endikasyonları: Klinik radyoterapide hekimin amacı oluşmuş olan tümörü iyonizan ışınlarla tahrip ederek tamamen ortadan kaldırmaktır. Tümör dokusuna ne kadar yüksek dozda ışın verilirse, tümörü ortadan kaldırma olasılığı o kadar fazla olmaktadır. Bu yüzden etraftaki sağlam dokulara zarar vermeden o organların mümkün olduğunca az doza maruz kalmaları, ışın tedavisinin morbiditesini azaltacaktır. Büyük tümörleri tedavi edebilmek için, küçük tümörlerden daha fazla ışın dozuna gereksinim vardır. Ayrıca tümöre en yakın dokulardaki mikroskobik yayılım odaklarının da tedavi hedefleri arasında bulundurulması gerekir. Diğer taraftan genellikle tümör merkezinde yer alan hipoksik tümör hücreleri de daha yüksek dozlarla ortadan kaldırılabilir. Bu yüzden, tümörün bulunduğu bölge ve onun yakın etrafı, blok şeklinde belli bir doza kadar ışınlanmalı ve daha sonra merkezdeki tümör bölgesinde maksimum doza çıkarılmalıdır. İşte, günümüzdeki modern brakiterapi anlayışının temel amacı burada belirginleşmektedir. Asıl tümör dokusuna ve hemen etrafındaki peritümöral riskli bölgeye maksimal tümörisidal ışın dozunu vermek. Buna karşılık morbiditenin mümkün olduğunca en alt düzeyde tutulmasını sağlamak. Bu sebeple geniş alanların eksternal tedavi yöntemleri ile blok şeklindeki ışınlanmasından sonra, hedefteki merkeze brakiterapi yöntemleriyle ek dozları vermek ve azami tümör ölümünü sağlamaya çalışmak, son yıllarda en çok başvurulan ve tedavi başarısını arttıran yöntemdir. Brakiterapi, eksternal ışınlama ile birlikte uygulanmasının yanı sıra, cerrahi müdahale ile çıkarılmış tümörlerin, tümör yataklarının postoperatif ışınlanmasında, yineleme yapmış olgularda tümörün geriletilmesi ve palyasyon sağlaması için, özofagus tümörlerinde olduğu gibi, kapanmış pasajların açılması amacıyla bronş kanserlerinde yapıldığı gibi, hem hava yolunun açılması gibi tek başına, tümörün küratif tedavisi için ve daha birçok değişik endikasyonlarda uygulama alanı bulmaktadır. Bütün bu avantajlı noktalara karşın, brakiterpinin yetersiz kaldığı bir takım konular, gelişememesinin veya güç gelişmesinin sebepleri ve diğer olumsuz faktörler bulunmaktadır. Bunların iyice bilinmesi ve giderilebilmesi için çalışılmasının yararlı olacağı doğaldır. En önemli nokta, brakiterapide, sıcak radyoaktif kaynaklarla çok yakın temasın söz konusu olmasıdır. Eskiden önemli bir problem teşkil eden bu konu, günümüzde afterloading yöntemlerinin uygulanması ve aktiviteleri çok düşük, dolayısıyla korunması daha kolay olan yeni radyoizotopların imali ile daha az önemli hale gelmiştir. Brakiterapi ile belli boyutlarda doku ışınlaması yapılabilir, bu yüzden büyük tümörlerin etraf lenfatiklerin ve komşu dokuların geniş ışınlamaları yapılamaz. Bu sakınca da daha önce belirtildiği gibi, eksternal ışınlama ile yapılan kombinasyonlarla giderilmeye çalışılmaktadır. Brakiterapi uygulanan hastaların çoğunun özellikle düşük doz hızlı tedavi protokollerine alınanların, hastanede yatırılmaları ve bakımları gerekmektedir. Bu durum brakiterapi ekip ve servisinin büyümesine dolayısıyla maliyetin artmasına sebep olmaktadır. Son yıllardaki yüksek doz hızlı ışınlamalarda bu sorun azaltılmış ve hastaların önemli bir kısmı ayaktan tedavi edilerek evlerine gönderilir hale gelmiştir. En önemli problemlerden bir başkası da, brakiterapi yapacak ekibin teminidir. Bu yöntem cerrahi bir girişim niteliğinde olduğundan genel radyasyon onkolojisi eğitimi dışında ek bir eğitim daha alınmasını gerektirir. Brakiterapi fiziği de aynı durumdadır. Bu özellikler her onkoloji merkezinde bir brakiterapi ünitesinin kurulmasını zor hale getirmekte ve brakiterapi gelişmesi de yavaşlamakta ve hatta bazı merkezlerde olanaksız hale gelmektedir. Yapılan eğitimler ve kurslar daha ziyade teorik ağırlıkta olmakta pratik bir uygulama olan brakiterapinin öğrenilmesini ve tatbikini zorlaştırmaktadır. Tüm bu olumsuzluklara rağmen, tümör tedavisi gibi önemli bir sağlık savaşında, olanakların son noktaya kadar zorlanması ve insan sağlığına yapılabilecek katkıların arttırılmasına gayret gösterilmelidir. Klinik onkolojide çok önemli bir yer tutan Brakiterapi biliminin gelişmesi ve daha fazla sayıda hastanın bu yöntemden faydalanabilir hale gelmesinin sağlanması gerekmektedir. Yurdumuzda, brakiterapinin bilimsel anlamda uygulanmaya başlanması, 1933 üniversite reformu ile kurulan Radyoloji Enstitüsü’nde gerçekleşti. Almanya’da yetişen Tevfik Berkman’ın gayretleri ile ve yine Almanya’dan Türkiye’ye gelen Friendrich Dessauer’in katkılarıyla modern radyoterapinin ve yanı sıra radyum uygulamalarının gelişmesi sağlandı. Dessauer, yurdumuza gelirken, yanında 100 mg radyumu da birlikte getirmişti. Bu radyum kaynakları, ilk brakiterapi uygulamalarının kaynakları oldular. Daha sonraki yıllarda, New York Memorial Hastanesi’nde yetişmiş olan Reha Uzel’in çalışmaları ile brakiterapi gelişmesi hız kazandı. Türkiye’nin ilk radyofizikçisi Seyfettin Kuter’in katkılarıyla 1969’da ilk afterloning aygıtı, İstanbul Tıp Fakültesi’nin Çapa Hastanesi’nde kuruldu ve tedavilere başlandı. Aynı zamanda baş boyun tümörlerinde ve jinekolojik tümörlerde radyum uygulamaları, altın tabancası ile altın seed aplikasyonları da yapılıyordu. 1982'de HDR ve LDR kaynaklı iki yeni afterloading aygıtı çalıştırılmaya başlandı. İlerleyen zaman içerisinde interstisyel uygulamalar attı. Oluşturulan bir proje kapsamında iridyum setleri alındı ve aplikasyonlara başlandı. Endikasyon konan her türlü tümör lokalizasyonunda interstisyel uygulamalar arttı. İhtiyaca göre yeni yeni ablikatör tipleri geliştirildi ve intrakaviter tedavi olanakları arttırıldı. Son yıllarda kardiyoloji birimleri ile iş birliği yapılarak intravasküler brakiterapi uygulamalarına başlandı. En son olarak da erken evre prostat kanserlerinde, interstisyel seed tedavisi uygulama alanımıza girdi. Bu arada, yurdumuzun diğer tıp fakültelerinde ve eğitim hastanelerinde de yavaş yavaş brakiterapi servisleri kurulmaya başlandı. Halen günümüzde, birçok merkezimizde çeşitli brakiterapi uygulamaları başarı ile yapılmaktadır. Prof. Dr. GÖKHAN TÖRE Onkoloji Bölümü Başkanı